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胸部整形 (转载杨承禹教授)

时间:2017-01-24 13:59 作者:纪国栋

杨承禹

美容外科主诊医师 整形外科副主任医师 上海诺诗雅医疗美容医院院长 香港邦诺国际医疗美容培训学院校长 国际医疗整形美容协会会员 大韩整形美容外科协会荣誉会员 欧洲微整形产品中国总代理高级技术顾问 卫生计生委内镜与微创医师资格培训特聘培训专家  全国整形美容内镜与微创专业委员会注射微创美容工作委员会主任委员 中国整形美容协会会员 中国整形美容协会民营分会常务理事
目录
一、胸部美学标准
女性四围参数
常见乳房形态
乳房的美学参数
乳房的美学评分
乳房肥大下垂分类分型
二、胸部整形的应用解剖
胸壁大体结构
乳腺
乳腺的血液供应
乳腺的静脉回流
乳腺的淋巴回流
乳腺的神经支配
胸腹部张力线
乳房的韧带
胸部的肌肉
假体在乳房中的位置
三、胸部整形的麻醉
四、假体隆胸
1、适应症
2、禁忌症
3、假体选择
4、切口选择
5、手术方法
6、术后护理
7、并发症预防与处理
五、脂肪注射隆胸
六、乳房松垂矫正和巨乳缩小术
1、相关基础知识
2、双环乳房松弛矫正
3、直线巨乳缩小术
4、双环巨乳缩小
5、半环乳房松弛矫正
6、韩国李氏直线巨乳缩小术
7、韩国李氏双环乳房松弛矫正术
8、术后护理及并发症预防与处理
七、乳晕乳头整形
1、乳头内陷矫正
2、乳头肥大矫正
3、乳晕缩小
八、副乳切除术
九、胸部整形的术后注意事项
十、胸部整形失败修复
十一、胸部整形问答
      正文
   胸部整形
   一、胸部美学标准
女性四围参数:
女性理想胸围是身高X0.51
女性理想腰围是身高X0.34
女性理想臀围是身高X0.54
女性理想腹围是身高X0.457
胸底围大致接近腹围

  常见乳房形态

    乳房的美学参数
    健美的乳房应呈圆锥形或半球形,丰满、挺拔、匀称、柔软并富有弹性。 两侧乳房应该基本上是大小一样,形态一样,颜色一样,位置均匀对称一致,而且水滴形的乳房最自然,最能体现曲线的美。

   乳房位于第二至第六肋之间、胸骨旁线和腋前线之间。 乳头位于第四肋间,略偏外于乳房正中线,指向外上方。乳房随身体姿势改变而移动,产生动态之美。 从基底面至乳头的高度(即乳房的高度)为5-6厘米。

 
   乳房基底直径为10~12cm;乳房体积约320ml左右。胸骨上切迹至乳头的距离,一般为18~24cm,平卧时升高2~3cm 乳房下皱襞至乳头的距离为5~7cm

 
    两乳头之间的距离为18~24cm。乳晕直径为3.5~4.5cm 乳头直径为0.8~1.2cm,高为1.5~1.6cm。 两乳头与胸骨上切迹3点构成等边三角形。

    乳房的美学评分
      评分对象为未患乳房疾病的健康妇女,以评分在74分以上为健美乳房。          
       评分表如下

       乳房体积:1. 正常乳房体积:250~350ml,2. 小乳症:小于200ml,3. 轻度肥大:350 ~ 600ml,4. 中度肥大:600~800cm,5. 巨乳:超过1500cm

      乳房肥大下垂分类分型
    分为三类
      乳腺过度增生性乳房肥大,肥胖型乳房肥大,青春型乳房肥大

        乳房下垂临床分型:
  1.  
轻度下垂:乳房下极超过乳房下皱襞1~ 2cm
  1.  
中度下垂:乳房下极超过乳房下皱襞2~3cm
  1.  
重度下垂:乳房下极超过乳房下皱襞4~10cm
  1.  

       根据乳头与乳房下皱襞及乳房下极的关系分型
  1.  
轻度下垂:乳头在乳房下皱襞水平位置
  1.  
  2.  
中度下垂:乳头在乳房下皱襞之下,乳房下极之上
  1.  
  2.  
重度下垂:乳头在乳房下极边缘
  1.  
 
  1.  

简单的测试是否存在乳房下垂

二、胸部整形的应用解剖
胸壁乳腺大体结构

乳腺
       乳腺小叶是乳腺的基本功能单位,每一个小叶由10~100个腺泡构成,20~40个乳腺小叶汇集成一个乳腺导管,大约15~20个乳腺导管以输乳孔开口于乳头。

   胸壁的肌肉血管神经

乳腺的血液供应:
乳房的血液供应来源于三个方面:
从胸骨方向来:胸廓内动脉第1、2、3、4肋间动脉穿支供乳房内侧血运(其中第1、2肋间动脉穿支最粗大,深动脉系统第4肋间穿支供乳头乳晕血运,少数由第3肋间穿支供乳头乳晕血运),约占乳房供血量的60% 胸骨上动脉 从胸部外上方来:约占乳房供血量的30%。腋动脉分两支,一支是胸肩峰动脉胸壁支,另一支是肩胛下动脉→胸侧壁动脉或胸长动脉→胸背动脉。从外下方来:肋间动脉的前支、外侧支,只供应乳腺外下1/4的血运。

静脉血液回流:
浅静脉→乳内静脉及颈前静脉;
深静脉→腋静脉及胸廓内静脉。

乳腺的淋巴回流:
向内→汇集到胸廓内淋巴结,位于胸骨下;
向上→汇集到锁骨上、下淋巴结群;
向外→汇集到腋窝淋巴结群、肩胛下群。
向深部→胸肌群。

乳房的神经支配:
   有两种
      体表的感觉神经支配:主管乳房皮肤的各种主观感觉,如温度觉,触觉、痛觉等。
      自主的交感神经支配:它控制乳房内的血流情况及皮肤下的平滑肌的收缩。神经主要来源于第2到第7肋间神经的外侧前皮支,其中第4肋间神经的前皮支支配乳头乳晕区域的皮肤感觉。

    胸腹部张力线
     顺着皮纹做切口,张力最小,疤痕也最小

  乳房的韧带

 
胸部的肌肉:  

 
假体在乳房中的位置
位于乳腺下、位于胸大肌下和双平面三种情况

       三、胸部整形的麻醉
 全麻
 通常是采用静脉全麻(还有吸入全麻如笑气或安氟醚等),过去用静脉氯胺酮全麻,需要几个小时后才能醒,十几个小时才能走路,大部分人还会出现术后反应,尽量不要采用。目前多采用所谓“牛奶麻”,因其中用到的“丙泊酚”貌似牛奶或豆奶(事实上里面还真有豆类蛋白,所以对豆奶粉过敏的患者绝对不能用这个麻醉),所以被俗称为“牛奶麻醉”。“牛奶麻”的特点是基本没有明显的术后反应,术后马上就醒,并可以行走,麻醉时间较短,一只药一般只能维持15分钟左右。手术时间较长,麻药用的多,价格就要贵一些。
 

 
 硬膜外麻醉
 硬膜外麻醉是通过穿刺在硬膜外腔里下一个细管,通过这个管子往里面定时的注射局麻药进行神经根阻滞的一种麻醉方法,隆胸需要高位硬膜外,效果不十分确切,但也可以考虑应用。全麻和硬膜外麻醉术前至少6小时内禁食水,防止术中呕吐引起窒息
下面是高位硬膜外

 局麻
 也可以选择局麻,配制肿胀液,进行术区注射。一般说来,延长了手术时间,麻醉效果没有全麻好,但是也有的人效果很好。 
 肿胀液配制方法:400mg利多+7.5mg布比+0.5mg副肾+400ml生理盐水,腋下切口分离胸大肌下,长针头向胸大肌下扇形注射150ml肿胀液,此方法麻醉优点是手术出血减少,基本没有麻醉意外风险(也需要操作正确,如果将局麻药注射进入血管中也是有风险的),术后病人疼痛反应也较轻,也没有麻醉费用。缺点是有的人效果不好,可皮肤外追加麻药,必要时术中改为全麻,所以术前也需要禁食水。 

       四、假体隆胸
       1、适应症
       1.小乳症  胸部发育不良,比较小,扁平,或者一点也没有。

      2.胸部下垂矫正 只适合轻度下垂,假体要选大些的,位置要放低一些,以术后胸部增大的程度能够为求美者接受为前提。较严重的下垂需要做松垂矫正术。

      3.乳房形态明显差异  乳房发育不平衡,一大一小 可以只做一个或放置不同大小的假体进行纠正。
      4.隆胸失败修复  隆胸后效果不理想,重做。一般要取出进行调整,多数要换假体。
      5.包膜挛缩修复  隆胸后发生挛缩,进行修复。

 
       6.更换假体  隆胸10年之后,如果原来形态没有问题,一般取出换新即可。

      7.注射奥美定取出  注射奥美定隆胸,取出后植入假体。最多可取出绝大部分,经过几个月时间,完全愈合好后才可考虑可植入假体隆胸
      2、禁忌症
1、乳房组织有炎症及手术切口相邻部位有炎症者。
2、乳房内有异常包块或腋窝肿大原因不明者。
3、重要脏器有严重病变或糖尿病不能手术者。
4、患免疫体系或造血体系疾病者。
5、瘢痕体质或异常体质、过敏体质者。
6、妊娠期或哺乳期。
7、乳癌术后复发或有转移倾向者。一般乳癌术后适合乳房再造,只有健侧才适合假体隆胸。
8、心理预备不够或有不切合实际的要求者。
9、精神疾病患者。
10、未成年女性,不宜手术。
11、乳房过度松垂的,需要做乳房松垂矫正手术。
12、手术区域有明显疤痕,影响术后形态的情况
      3、术前准备
      1)术前检查
血压  主要看是否有高血压,正常值:高压90-140mmHg,低压60-90mmHg。血压高,会引发脑血管病变,不适合隆胸手术。

血常规   主要看白细胞高不高,有没有炎症,正常值4000-10000
出凝血时间   主要看凝血功能是否正常
胸部B超   主要了解乳房是否有肿瘤及其他问题,避免术后引起医疗纠纷
空腹血糖   看是否有糖尿病,糖尿病人伤口不容易愈合,容易感染,不适合做隆胸
       2)术前设计 切口选择和剥离范围
 术前通常要进行术前设计,确定切口位置、长度和走向。还要确定剥离范围。
 理论上国内常用隆胸切口有三种,腋窝、乳晕和乳房下皱壁。但是由于东方人乳房下皱壁切口易留下明显疤痕所以很少采用。
 国内也有采用乳头根部切口。外国人也常使用肚脐内切口。

 腋窝切口  优点是适合各种年龄,不破坏乳腺,不影响哺乳,方便胸大肌下剥离和植入假体,手术操作时间短。缺点是创伤较大,一般需要下引流,术后影响上肢活动,恢复较慢,不方便乳腺下剥离和植入,术者手指不能完全到达剥离部位,需要借助剥离器械才能完成手术等。腋窝切口通常是与皮肤张力线平行方向做切口,3.5公分左右大小,一般术后疤痕不明显,又位于隐蔽处,很难看得到。
 
 乳晕切口 优点是创伤小,恢复快,一般不需要下引流,方便乳腺下剥离植入假体,术者手指可以直达所有剥离部位,可以在直视下进行操作,如果假体破裂,方便清除假体内容物,切口位于乳晕与乳房皮肤交界处,较为隐蔽,疤痕不明显,不易被看出等。缺点是破坏乳腺,影响哺乳,只适合不再哺乳的顾客,不方便胸大肌下剥离植入假体,手术操作时间相对较长,术后可能出现胸壁静脉曲张等。

 乳根切口 在乳头根部做切口,除了切口不同,其他手术方法完全与乳晕下切口相同,但是切口非常隐蔽,看不到术后疤痕,所以又称为无痕隆胸,只是切口较小,植入假体比较困难,必要时可以在乳晕上一侧或双侧适当顺延放射状切口。
 剥离范围 剥离范围要足够充分,尤其是乳房的下方。一般要比计划植入的假体的底面大上两公分左右。
 下面是设计错误的例子,这样设计,结果假体位置多偏上

按照上面的设计,结果多数可能是下面的样子

      4、假体选择
1)乳房硅胶假体的分类
 乳房硅胶假体类型 在临床中常用的有:光面和磨砂面或毛面,单层和双层,半圆形和水滴形,内容物预先充填和盐水植入后充注等。另外,假体品牌也较多,可以针对个人自然条件和经济情况选择适合自己的假体。

 
光面和毛面硅胶假体  过去认为光面假体容易发生包膜挛缩,现在又认为不容易发生包膜挛缩,光面假体外皮一般相对较薄,手感相对较好,毛面,尤其是大毛面又叫发泡面或绒面的,因为外皮较厚才能加工出大毛,所以手感很不好。
下面是毛面

     下面是光面

 
 单层和双层硅凝胶假体  大多数是单层的,过去有一个时期,推崇双层,就是一层硅凝胶,一层盐水。也曾用过全是盐水的(外皮是硅凝胶的),但是实践证明,盐水经过几年时间可以在外皮没有任何破坏的情况下被吸收,还可以在盐水袋里面繁殖细菌,双层中的盐水也是一样,所以现在已经很少用了。
 半球形(圆形)和水滴形   在胸大肌下植入的情况下,一般外形反应不出来太大的差异,只有在乳腺下植入才能明显显现。而乳腺下植入,现在看有胸壁静脉扩张的后遗症,应尽量避免使用。

内容物预先充填和外皮植入后盐水充注  外国人很喜欢植入后注入盐水的方法,看来也是有优越性的,他们是经常补充,所以不怕被吸收,注入时加入抗菌素,一般也就不发生感染了。但是中国人很少使用这种方法。

 这是大毛面又叫发泡面或绒面的硅胶假体,这种假体往往是看着好看,植入后手感普遍不好,因为外皮太厚,不厚也不能磨出这种大的毛面

下边凝胶假体切开后也不太流动

 2)乳房硅胶假体的品牌
 常见国产硅胶假体有威宁、万和和康宁等,常见进口硅胶假体有美国曼托、美国麦格和法国ES、巴西斯麦德;英国娜高;德国德美等。
各种假体不论档次高低,都有售后质量保证卡,大多是使用后包装里有卡片,填好邮到厂家代理单位,他们就会将质量保证卡邮来。法国PIP假体在法国已经禁止使用

 质量保证卡质保条款主要内容
 术后要将包装内的产品信息卡取出(有时质量保证卡已经在里边),详细填写后邮寄到厂家,他们将信息输入信息库后,质量保证卡才能生效,包装里没有的,厂家会邮寄给手术顾客或整形机构。
 质保条款以广州万和为例:假体植入人体 2 年内,因质量原因导致乳房假体破裂需要更换的,由公司免费提供同等型号及规格的产品,并提供3000元经济资助。假体植入人体 2 年以上 10年以内,因质量原因导致乳房假体破裂需要更换的,由公司免费提供同等型号及规格的产品。医方必须保证在依法注册的机构和符合医疗要求的场所实施手术,施术人员必须具备行医资格,且在卫生局备案,施术过程必须符合医疗操作规范。医源性导致产品破裂的事件,及在手术过程中因不可控因素导致产品破裂,不在本赔付范围内。在医方退回破裂产品后,公司可免费更换同等型号及规格的产品。各个厂家条款不尽相同。曼托假体是终身质保,免费更换。
 对硅胶乳房假体进行的各种耐用试验

 常见品牌
 上海威宁假体 以威宁之星为代表,威宁之星假体上带有特有的花纹,属于中档假体,花样年华、浪漫情怀也是威宁产品
 广州万和假体 以罗兰假体为代表,属于低档假体,也有中高档产品,如蓝贝、蜜桃、艾斯美和水滴形等
 上海康宁假体 有海伦、雅典娜、维多利亚和玛格丽特等各档次产品
 英国娜高
 美国麦格
 美国曼托假体 属于高档假体,又分为普通曼托假体,妙桃假体两种,妙桃假体又分为普通妙桃和琴面假体两种,目前宣传上认为美国曼托妙桃琴面假体为隆胸假体产品中的顶级产品。其手术费用在10万到30万不等。

 3)乳房硅胶假体的规格
 乳房假体无论什么厂家和什么类型都有个容量问题,一般多是双号,常用160毫升、180毫升、200毫升、220毫升、240毫升和260毫升等,其中最为常用的是180-240毫升。一般两种型号间的差都是20毫升。但是解剖型乳房假体,因为有宽度、高度和突度的改变,同样宽度不同突度的假体容量也要有改变,所以解剖型假体的容量规格比较特殊,例如相当于200毫升左右的半球形假体它就有195、205、215、220和225等。目前隆乳技术倾向使用解剖型假体,认为使用解剖型假体隆乳的效果最佳。一般都是一个包装内放一个假体。

 4)硅胶假体规格的选择
 容量的选择 确定假体容量大小的主要依据有四个,一是顾客的要求,看顾客是喜欢大一点的还是喜欢小一点的;二是看胸围尺寸,胸围太窄难以容下大假体,只能放小一点的;三是看松弛程度,较松弛的顾客放入较小的假体不能腾起来,解决不了松弛的问题。但是也要看胸围大小是否允许放大假体。四是看顾客原来是否有点乳房,如果一点也没有,就适合稍小一点的,因为太大就有些手感不好,看上去也显得假一些

充盈度的选择  另外乳房硅胶假体还有个充盈度的问题,例如康宁海伦和雅典娜都是85%充盈度,而康宁维多利亚和短绒面都是95%的充盈度。一般充盈度小的手感稍好一些,在腋窝切口胸大肌下剥离的情况下,对于术后效果影响不明显。

根据乳房类型选择的一般原则:
胸廓狭窄者应选用中、高突度解剖定向型假体。
肥胖者应选用底盘直径大的低、中突度假体。
由哺乳引起的轻度乳房下垂者应选用水滴状假体。

 5)解剖型乳房假体(水滴形)的选择
 由于是根据乳房三维结构而设计生成的乳房假体,更接近于乳房的解剖生理形态,更好的满足了个性化乳房整形的需求。相比传统的半圆形乳房假体,解剖型假体为临床医生提供了更大的选择空间,但此类假体较多的参数也增加了选择的难度。

 常见解剖型乳房假体的类型
 美国麦格公司的410解剖型假体产品目前国内已上市的产品中根据高、宽、突的比例主要包括以下12种型号:410FL(全高低突)、410FM(全高中突)、410FF(全高全突)、410FX(全高特高突)、410ML(中高低突)、410MM(中高中突)、410MF(中高全突)、410MX(中高特高突)、410LL(低高低突)、410LM(低高中突)、410LF(低高全突)、410LX(低高特高突)。我们在对乳房的前述各项数据进行测量的基础上就可以根据解剖型乳房参数系统对上述各种型号的假体进行选择。常用410FM(全高中突)、410FF(全高全突)、410MM(中高中突)、410MF(中高全突)

 
 5、手术方法
 乳腺下植入   一般选择乳晕或乳头根部切口,先行膨胀麻醉进行水剥离,然后沿乳晕下缘或上缘切口,长度2-5公分,如果是乳头切口,则长度只有1-2公分,横向切开后,皮下剥离,再纵向切开乳腺组织,达胸大肌筋膜,沿其上手指剥离腔隙,必要时,使用大止血钳或大剪刀协助剥离,植入假体,分层缝合切口。术后可下也可不下引流。(如果下引流,多选择腋窝内另开切口,放置引流管)但是包扎压迫一定要到位。

 
 胸大肌下植入   一般选择腋窝切口,但是乳晕切口也可以做。使用剥离器械剥离足够大的腔隙,然后植入假体,缝合切口。一般术后下负压引流,同时加压包扎,48小时后,12小时内引流物少于10毫升,颜色变浅即可拔除。全面包扎一般三天后解除。
 
 术后包扎  两种术式术后都要包扎,全面包扎一般至少包扎3天。胸大肌下剥离要在乳房上部局部包扎至少10天.

 内窥镜隆胸  内窥镜隆胸属于微创隆胸,是目前世界上最安全的一种隆胸方法。它将欧洲先进的微创内窥镜技术应用到隆胸术中,并完美地融合了东方的审美观。这种手术方法避免了以往在身体外“盲目”的进行操作,而是在内窥镜的监视下,避免损伤血管神经的情况下进行剥离,操作可以做到完全到位,而且可以完全止血后再将硅胶假体植入到腔隙里,使得隆胸手术变得特别安全。其他方面与普通隆胸没有太大区别

 动感隆胸(双平面隆胸)是指在上3/4部分假体位于胸大肌后,而下1/4部分假体位于乳腺后,这样既避免了出现胸壁静脉曲张,又具有乳腺下植入的动感,也称双平面隆胸,手术一般是在内窥镜下完成

6、术后护理
1、病情观察  术后24h内每2-4小时巡视患者一次,观察记录引流液的颜色及量,伤口敷料包扎松紧适度,尤其要注意了解引流管放置的位置,因为渗血往往先从放置引流管处渗出。注意询问患者有无手术区难以忍受的胀痛及呼吸困难等症状,应检查伤口是否包扎过紧或皮瓣下出血,一旦发现异常,应立即给予相应的处理,并报告医生。
 2、体位  麻醉清醒后将患者置半卧位,以利于引流液的排出。术后48小时内制动,以免引起伤口渗血及伤口裂开。
 3、引流管的护理 妥善固定好各引流管,保持引流通畅,防止引流管折叠,扭曲,密切观察引流管是否脱出,负压是否存在。24小时引流量﹤100毫升正常,反之提示有大出血。两侧大小明显不对称,提示一侧大出血。
 4、切口的护理  术后局部用松软的外敷料加压包扎定型。保持伤口周围敷料的清洁干燥,严格执行无菌操作。加压包扎时间:整体3天,假体上部加压10天,防止假体向上移动。切口一般术后10天左右拆线。
 5、术后按摩和指导病人 
(1)正确按摩。第四天或第五天医生进行定型按摩,之后大约2天一次,至术后第十天,第十五天之后受术者开始自己按摩,每天两次,一般晨起和睡前,要求按摩半年时间,目的是预防包膜挛缩
(2)使用合适的胸罩,以保持良好的外形。
(3)发现异常,随诊。

       7、并发症预防与处理
  感染 正常人正常应用抗菌素极少发生。应用毒品者、糖尿病人或不能正常口服或静点抗菌素的顾客容易发生,术前提高警惕,回避此类风险。术后感染一般要在10天之后才能显现,此时及时发现,加强应用抗菌素并正确局部处理,一般不需取出假体即能恢复正常。术后要多次反复强调按要求应用抗菌素。
 出血与血肿形成  一般术中避免粗暴操作,按解剖关系剥离,术后加压包扎并负压引流,很少出现大出血和血肿。大出血与血肿形成大多出现在术后3-7天之后的二次出血,一旦确定有二次明显出血要及时打开进行清理,不可存侥幸心理,单纯下引流一般不起作用,因为多已形成凝块。曾有隆胸后九年发生大出血。
 血气胸  
 原因:术中分离胸大肌时,锐器经肋间隙穿透胸壁;过度牵拉损伤肋间筋膜;并有肋间隙、乳房假体腔隙活动性出血而止血不彻底。
 预防:术中操作细心。
 治疗:立即闭合伤口,使开放性气胸变为闭合性气胸;对单纯性少量气胸,放置引流管,手术结束时抽吸后拔管,术后密切观察;对单纯性大量气胸,放置负压引流管,术后持续负压引流;并发血气胸时,在腋中线与腋前线之间第七肋间作胸腔闭式引流。
 乳头乳腺感觉异常  乳晕切口隆胸,在乳头或乳晕部位有可能引起局部性麻痹或超敏. 在多数情况下是暂时的,常由于术中剥离时过度牵拉第4肋间神经所致,短期内一般能够恢复,但是也有0.2-15.0%的患者的感觉异常长期不能恢复。熟悉解剖并预防是关键。
 术后乳房外触及泡样感觉   一般发生在乳房下方,这是因为乳房下方没有乳腺,假体离皮肤比较近,中间除了皮肤和皮下脂肪主要是隔着一层胸大肌,如果术中剥离时将胸大肌的肌束间隙穿通,术后假体就可能也穿过其间形成泡样形态,类似疝气一样。预防的方法是剥离小心,避免将胸大肌的肌束间隙穿通。一旦发生,只要在术后3-5天内及时发现,进行局部加压,就可使间隙闭合长上(15天后可解除加压),使问题彻底解决。
 切口瘢痕或硬结  腋窝切口下出血即可形成硬结。术后包扎好,避免腋窝出血即可避免出现硬结。缝合细致一些,术后一个月内避免上臂用力,即可减轻切口瘢痕。涂抹预防瘢痕的药物也会有所帮助。
 手感不佳  完全没有乳房但植入假体较大,剥离腔隙不足等可能是原因,隆胸后一段时间内手感明显不如1-2年之后,以后会越来越好
 形态不理想  一高一低,位置过高或过低,下边出现双极,站位正常但是卧位假体向上移位等,与术者技术水平,术后护理有关。
 胸壁静脉曲张 乳晕切口,乳腺下植入可能发生,避免方法是尽量采用胸大肌下植入或双平面植入。
 假体破裂
 原因:术前对已渗漏假体检查疏忽;术中操作不慎、假体被器械暗伤;乳房假体薄弱部位因受术者剧烈运动或反复超强挤压造成破裂;乳房假体因假体腔隙小,乳房假体折叠,皱褶处因反复运动而出现破裂。
 诊断:MRI诊断率最高,敏感度92%,特异性93%,其次为超声波、X线摄像、CT检查。
 处理:手术取出更换假体。

术后假体破裂:假体保质期一般为10年,十年内按摩挤压一般不会破裂,如果出现破裂厂家会免费提供一对新产品。受到严重的外力可能造成破裂,一旦怀疑发生破裂要及时就诊,如果可能性较大应及时取出更换新假体。建议10年左右更换为新假体,如果原来没有任何问题,更换新假体操作简单,创伤很小,恢复很快。
 这是取出的老化的硅胶假体
 
 假体包膜挛缩  可能与剥离腔隙小,出血,隐形感染,假体质量,个人体质有关,通过充分剥离,加压包扎和负压引流,抗菌治疗彻底,选择质量好的假体,术后按摩半年基本可以避免。外国人发生几率极大,国人发生几率较小。

 附:包膜挛缩硬化程度分型
 其发生率为0—78.5%
 Ⅰ型:植入乳房假体后质感柔软,手不能触及,完全自然,近似正常组织。
 Ⅱ型:稍能触及植入的乳房假体,但看不出来,受术者无任何不适。
 Ⅲ型:植入之乳房假体中等硬度,或许可以看出形态改变,受术者有感觉。
 Ⅳ型:乳房高度硬化,视诊时可以看出乳房假体的形态,受术者感觉疼痛,压之不适

 隆胸假体取出  假体取出主要是要保证完整性,操作不能粗暴,不能弄破。乳晕切口比较容易取出假体,如果假体原来已经破裂,也比较容易清理干净。腋窝切口稍有难度,主要是因为视野小,又距离远,还不能用刀直接开口。如果术前估计破的可能性较大,尽量采用乳晕切口。

 假体包膜挛缩的矫正   一般可以从腋窝做切口,先按需要在原有假体包膜后剥离出充足的腔隙,然后打开假体包膜,取出假体,换新假体。包膜一般不必取出,不会对外观产生不良影响。
 
     注射隆胸奥美定取出  只要找到注射层次,取出很容易。但是由于有时是多层次注射,取出就比较麻烦。乳晕切口,取出比较容易,彻底清理后可以直接植入硅胶假体。多数顾客乳房上有结节,一般是因为少量奥美定注射到乳腺或胸大肌内形成,由于数量较少,位置不易确定准确,很难取出。一般奥美定很难做到彻底取出,大多只能取出注入量的95%。

       8、假体隆胸效果
      1)腋窝切口
      隆胸术前及术后10天(很平)

       隆胸术前及术后6天(较平)

      隆胸术前及术后5个月(稍小)

       隆胸术前及术后11天(特松弛)

      2)乳晕切口
      隆胸(乳晕下切口)术前及术后12天

      隆胸乳头缩短(乳晕上切口)术前及术后10天(乳晕上切口,切除一个月牙形,有上提作用)

      三、脂肪注射隆胸
      适应症  乳房小,又有一定脂肪的人。由于乳房小的人大多都缺乏脂肪,所以适应症比较窄。

      麻醉  可局麻也可全麻。局麻通常是采用膨胀麻醉,下图是在通过注水器注射膨胀液

       手术方法  
1、从身体各个有脂肪的部位用20或50毫升注射器抽取脂肪1000毫升左右。

2、离心(也可以不离心)。

3、如果不离心,通过手法排出水分。

4、对浓缩的脂肪进行活化。
5、注入乳房内,有三个位置,一是乳腺后间隙,从乳房下皱壁注入;二是乳房皮下脂肪层,从乳晕注入。三是胸大肌后间隙,从乳房下皱襞注入,由于连接一般采用1毫升或2毫升注射器配以吸脂专用园钝针头注入。注入量,每侧400-500毫升。

术后护理  术后不可挤压乳房,应用抗菌素预防感染。一般20-30天大致稳定,半年之内都有程度不同的吸收。半年之后最终定型。
并发症预防与处理  脂肪液化,没有感染或挤压一般不会发生,如果发生,进行引流,抗炎治疗,换药,可好转。

      六、乳房松垂矫正和巨乳缩小术
      1、相关基础知识
巨乳图片

      什么样的乳房适合做缩小手术:
1)乳房过大,与体形不成比例;
2)乳房过重下垂,乳头乳晕指向下方;
3)一侧乳房较对侧显著增大;
4)因乳房重量过大引起背部、颈部和肩部疼痛;
5)乳房下方皮肤因刺激发炎或起湿疹;
6)因乳房大小和重量使体育活动受到限制;
7)对乳房过大不满意而失去自信。

      治疗原则
1 ) 创造一个具有理想大小和形状的乳房、乳头、乳晕;
2 ) 小而隐蔽的疤痕; 
3)  保存乳房泌乳和乳头感觉功能; 
4 ) 没有术后并发症;
5 ) 远期效果可靠。
      2、双环乳房松弛矫正
      适应症
1、乳房松垂较严重不能通过隆乳解决的。2、乳房松垂可以通过隆乳解决,但是本人不接受隆乳的。
      禁忌症:同隆乳的禁忌症
      手术设计:根据松垂程度画出两个环,内环为乳晕边缘或切除后想要确定的乳晕边缘,外环与内环之间为切除皮肤部分,切除部分不能太多,如果需要切除较多,则需要适当去除皮下脂肪,术式就相当于巨乳缩小术了。注意外环应上下较长,左右较窄,一般外环上线离内环上线应较远,外环下线离内环下线应较近,这样内环上部皮肤去除相对较多,有利于乳头适当上提和松垂矫正。

      手术方法
        1、麻醉选择:可全麻下做,也可选择局麻做。
        2、将乳房根部结扎,然后切开双环设计线,再将两线间划开

   3、在真皮浅层进行分离,不要破坏真皮下血管网
 
   4、沿着外环皮下进行剥离
 
    5、沿着外环线内侧边穿一根不吸收线,收紧
 
   6、缝合切口,术毕。
   7、适当加压包扎,注意保护乳头不要受压。
   8、术后一般不下引流
 
   术后护理:
    1、术后足量抗菌素预防感染,一般静点一周,同时口服。
    2、加压不可力度太大,以免影响血液循环,三天后解除。
    3、每天换药,清洁创口,7天起分批拆线,根据情况大约15-20天拆完
  并发症预防与处理:
   1、感染,正常用药,正常体质不易发生感染,一旦发生感染,要及时加强抗菌治疗,局部引流换药,处理正确可不留疤痕。
   2、切口疤痕,多数比较明显,少数可以瘢痕不明显,术前应有所交代,术后应用表皮生长因子会有很大帮助。
   3、术后形态有点像包子,与手术操作和术后处理无关,术前应有所交代。
 
  巨乳缩小整形术的特点及难点
  缩乳术是解决巨乳症最有效的方式,手术难度很大,它的难度绝非隆胸及其它整形手术可比;
  只有正规大医院的专业整形外科才能开展巨乳缩小整形术,只有对诸种手术方法精通并能灵活运用的非常专业的整形外科医生,才能做好巨乳缩小整形术;
  整形外科医生应将术后临床中可能出现的多种并发症向患者作详细解释,取得病人的配合,并消除过度的期望,这样才能使医患两方面达成共识;
  手术设计必须根据患者的年龄、婚姻状况和造成巨乳的具体因素来判断;
  手术设计要科学精细,术后疤痕要做到最小,并最大限度地保留乳腺腺体的血供及支配乳房神经分支等;
  缩乳术本是一项高精度的几何切割技术,如果控制不好尺度,会导致两边腺体窜位,表皮组织可能会不规则分布,导致两侧乳房不对称;
  乳房缩小是择期手术,不可在妊娠期或哺乳期进行。为了减少术中出血及术后乳房胀痛,不宜在月经前3-4天及经期进行手术;

     3、直线巨乳缩小术
麻醉:局麻或全麻均可。
适应症:见相关基础知识。
禁忌症:与乳房松弛矫正术相同。
术前设计
1、先画出正中线,再画出SN-N(胸骨上切迹至乳头)线,并量出距离,画锁中线,要顺延至乳房下。
2、确定新乳头位置。此例SN-N距离32公分,双乳间距18公分,身高165公分,新乳头可以低些,新乳头定为SN点下21公分,太高张力太大,新乳头应在两线之间。
3、确定外侧切除线。根据经验,轻向内推,画出乳头外侧切除线,
4、确定内侧切除线。同样,根据经验,轻向外推,画出乳头内侧切除线,
5、画新乳头周围切口线。以新乳头为中心画半圆切口线,原乳头上端距离切口线最上边一般10公分左右,切口线距离新乳头点上2公分左右。
6、新乳头周切口线周径一般是10公分左右。
7、先确定下皱襞线,再在距离下皱襞线向上大约8公分画切口线的下线,并与内外侧切口线相连接
8、再画出新乳晕,新乳晕半径约2公分。将新乳晕周围切口线与内外切口线连接。设计完毕

      手术方法
      1、将乳房根部用带子扎上,目的是腾起来,便于操作,同时有一定的止血作用。
2、按设计的新乳晕线,切开乳晕周边
 
3、切开上边新乳头位置周边,如图顺延切开原乳晕下
 
4、对两环之间进行真皮浅层下剥离,直至将两环之间皮肤完全剥下来。
5、沿着下边的设计切口线切开
6、都切开后就是这个样子。
7、然后将这块有皮肤的组织连同下边的皮下脂肪及腺体切下,这是切下后的情况。
8、再将乳头连同乳晕向新的位置移位。
9、接着缝合下边大口的皮下各层次。
10、下负压引流,缝合表皮。
11、大致缝合完的情况。
12、缝合后,进行胶布粘贴。
 
13、包扎,压迫固定。
14、固定好,术毕。
 
      4、双环巨乳缩小
术前设计  大致与双环乳房松垂矫正差不多,只是切除量较大,位置较高
麻醉选择   全麻与局麻均可
手术方法   1、按设计切开外环线和内环线。2、剥离内外环线之间方法同乳房松垂矫正。3、向下剥离皮下,并连续反转向上剥离,充分暴露乳腺下极。4、按设计切除部分下极乳腺。5、切除同时制作左右乳腺瓣或单侧乳腺瓣。6、将乳腺瓣折叠缝合固定。7、向上及左右方向适当剥离,游离乳头到新位置固定。8、荷包缝合方法同乳房松垂矫正。9、术后必须下引流,加压包扎,注意保护乳头不要受压。 
      5、半环乳房松弛矫正
半环乳房松弛矫正术设计示意图

适应症与禁忌症与双环手术相同
设计如图,蓝色区域为皮肤切除区,绿色区域为内部乳腺及皮下脂肪组织切除区,上半环大部分为剥离区
沿着乳晕上半环及蓝色区域切开,皮下真皮层分离,将带有部分真皮的表皮切除
按绿色及上半环区域分离并切除适当大小组织,以减小乳房体积。通过拉钩暴露切除区域组织
向上剥离至胸大肌筋膜,将绿色区域的下沿组织固定到胸大肌筋膜上
内缝合组织,消灭死腔
放置负压引流
将蓝色区域边缘对合缝合,使切口成为半环形
适当加压包扎,术毕
       6、韩国李氏直线巨乳缩小术
   韩国李氏,是指韩国一家美容医院院长李安娜(下面的设计图片由李安娜院长提供)
1、设计:黑色虚线与乳房下缘之间是内切除部分,乳晕外缘与淡红部分外缘之间是去皮部分,淡红带麻点部分是只去除表皮保留真皮的部分。
2、此示意图中A与A‘,B与B’是对合点。切除组织后,分别缝合在一起,是错位缝合
3、 缝合之后的效果示意图
 
4、左侧是切除组织示意图,右侧是对合缝合示意图
 
5、 这是实际设计效果,已经轻度划开皮肤,比较轻的大弧形线(略有反光的弧线)的内下侧是保留真皮区
6、按照设计切开皮肤,剥离,切除外下部皮下及乳腺组织,之后要适当分离乳房下部,将乳晕颈部试验性钳合,看切除量是否合适,冲洗创口后错位缝合
7、这是外部大致缝合后的形态,注意,乳房下部的划线部分即是切除后分离部分。术后负压引流,加压包扎。术后也是产生直线形瘢痕。缝合采用荷包加内缝。
术前术后效果对比照片
 
      7、韩国李氏双环乳房松弛矫正术
1、设计如图(右侧为头侧)
2、切开,表皮下剥离,如图

3、从乳晕下沿切开
4、进行深部剥离
5、切除多余的皮下脂肪和乳腺腺体
6、 这是切除的组织
7、进行冲洗
8、将乳晕乳头牵拉下移,观察去除组织是否到位
9、缝合切除后的腔隙
10、将乳晕上部折叠,表皮对接缝合,乳晕下部表皮直接缝合
11、这是缝合大致完成时的情况,是采用荷包 加内缝合方法
12、表皮进行胶布固定 ,不予以缝合
13、术后放置负压引流,进行 加压包扎
关于韩国李氏乳房整形术
韩国李氏双环乳房松弛矫正术适合较为轻度的乳房松弛或轻度的巨乳症,而韩国李氏巨乳缩小术适合较为严重的巨乳症
这两个术式是韩国李安娜整形医院的专利技术
其特点之一是:两种术式都是乳房上部基本不动,只是剥离去除表皮,下部切除皮下或乳腺组织后,上部折叠,表皮缝合。这样上部乳房组织基本没有创伤,有利于术后恢复。
其特点之二是:双环术式先不做荷包缝合,表皮大致缝合完毕后才做荷包缝合,这样不产生我们的双环术式的包子样改变。
       8、术后护理及并发症预防与处理
       术后护理  1、术后引流2-3天视情况拔除。2、加压包扎最多3天。3、术后顾客任何问题或要求必须通知手术医生,咨询或护士不得擅自处理。4、术后7天开始逐步拆线,根据情况15-20天拆除完毕。5、每天必须换药,观察病情,前三天原则上要住院观察。
并发症预防与处理   1、主要是感染,因为创伤大,很容易发生感染。要充分警惕。严格按量按次应用抗菌素,反复强调反复说明用法用量及重要性。足量静点7天,口服10天。前三天按最高量应用,之后按较高量应用。一旦发现感染,一定要及时处理,任何人发现,应尽快通知手术医生。2、术后疤痕处理,可以注射祛疤药,术后半个月开始,半个月至一个月一次,一般注射3-4次。3、乳头乳晕坏死,乳头乳晕感觉障碍。4、 切口裂开。5、血肿形成。6、脂肪液化。7、乳房两侧不对称。
       术后包扎和负压引流

       七、乳晕乳头整形
        1、乳头内陷矫正
以手术治疗为主。由于术中乳腺导管受到不同程度的破坏和损伤,术后可能不具备哺乳能力。应事先与受术者说明。
          乳头内陷手术方法
        单纯缝合法1 (术后应做三周以上的乳头牵引,防止乳头内陷复发) ①局麻下在乳头上方缝合两针牵引线,将内陷乳头牵出乳晕表面。②在乳头乳晕外下方,经乳头颈和根部,单独切开一纵形切口,将乳头根部和颈部的纵形纤维束充分松解。尽量保护主乳腺导管,沿着乳头根部皮下做潜行荷包缝合一圈,结扎后缝合切口。此术式适合Ⅰ型乳头内陷

       单纯缝合法2 (术后应做三周以上的乳头牵引,防止乳头内陷复发)牵拉出乳头后,分别在乳头乳晕颈部和根部做环形切口,将其下影响乳头伸展的纵形纤维束充分松解。尽量保护主乳腺导管,沿着乳头根部切口边缘做贯穿环形荷包缝合,结扎后分别在12、3、6、9点处做纵形缝合。此术式适合Ⅱ型乳头内陷
组织瓣移转法1-新月形乳晕瓣:
可为单侧或双侧,也可为乳晕二角瓣。切口设计可为乳头乳晕新月形切口,或乳头乳晕S形切口,也可为乳头乳晕横切口。分离或切断乳头切口内纤维索条,部分或大部乳腺导管后,在乳头及乳晕下方设计(0.6-1.0)cmx(1.5-2.0)cm  的乳腺组织瓣充填乳头及乳头颈,其尖端位于切断乳腺导管的下方,蒂在远方。设计时注意其血运。将新月形乳晕瓣插入乳头颈部,乳头颈部皮下做荷包缝合,固定乳头牵拉线,术后7天拆线

组织瓣移转法2-改良Pitanguy法:
沿着乳头中央横轴切开乳头,切口线部分进入乳晕区。在上下两半乳头的乳腺管周围彻底分离并切断乳头纤维索条,松解乳头。经检验如Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷仍未得到矫正,需在2、8点的乳晕下方设计蒂在乳头部位约0.8cmx0.8cmx1.5cm游离切断部分或大部分乳腺导管的一块乳腺组织瓣,翻转充填空虚的乳头。另一组织瓣充填剪断乳腺导管后留下的乳头颈部空虚处。在乳腺瓣供区看空虚处作乳头颈部荷包缝合,防止乳腺瓣回缩,术后一周拆线,牵引乳头2周

 组织瓣移转法3-Broadbent及Woolf技术:适合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷。乳头乳晕横切口,做乳头下乳晕组织瓣,游离、上提对合缝合

乳头内陷矫正效果

 
        2、乳头肥大矫正
       可采用乳头缩小成形。其中包括乳头中央部分切除;乳头一侧切除;乳头顶部楔形切除及乳头中部部分切除;乳头和乳晕颈部环形切除等。下图是乳头中央部分切除

下图是乳头一侧切除

下图是乳头中部部分切除

乳头缩小效果

 
      3、乳晕缩小
适应症  乳晕过大
麻醉  局麻
手术方法  如下图  
术后护理  无特殊要求

 

 

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