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利用鼻中隔最大程度地控制鼻尖

时间:2015-01-21 09:58 作者:纪国栋

尽管现在的整形外科医生已经拥有超过百年鼻尖放置经验的积累,并且也能找到数以百计的参考文献,但在空间中对鼻尖可靠的三维立体操作和固定仍然是不易捉摸的。这个困难的本质并不神秘:因为鼻尖是靠软组织突出在面部的软组织。每一个下外侧软骨都有它独特的硬度,靠许多微妙的软组织连接,且被各种不同厚度的皮肤覆盖。在手术中,我们主要基于触觉和经验判断,到底需要改变多少这些软组织的力量。我们不能象工程师一样,来测量或记录这些变化。虽然经验可能保证可预测的结果,但不是所有的人都有这个专门技能,也不能总是把它们解释给他们的同事。如果靠手术完成的鼻尖位置都稳定,那么所有的这些挑战也就很容易被克服了,可惜并不是这样。

手术完成时的鼻尖位置经常会发生较大的变化,因为有软组织水肿、瘢痕收缩和软骨无力等情况影响。

鼻小柱支撑是一个常见的控制鼻尖突出度的手段,但通常它们放在鼻棘上方软组织中。因此,鼻尖位置并不能有效地控制1。事实上,如果想要在开放式鼻整形中可控制鼻小柱支撑,假定这些移植物不会增加鼻尖突出度,而刚好把突出度缺失的量降低到最低程度。可通过将支撑移植物固定在鼻棘,这样就会得到有力支撑和更好的鼻尖控制,但是缝合很困难,而且周围的软组织活动性可能引起咔嗒声。此外,这样的控制突出度的支撑移植物对旋转度几乎没有影响。

传统的技术并没有充分利用一个相邻的稳定结构--鼻中隔。幸运的是,鼻中隔可用于在术中和术后,增加一些强度并减少软组织变化产生的影响。鼻中隔可控制出色的鼻尖突出度和旋转度,并纠正中线偏曲。进一步的应用包括在微笑时同时矫正鼻小柱回缩和鼻尖下垂。

传统技术没有利用稳定的鼻中隔来表现充分的鼻尖强度。

一个利用鼻中隔稳定性的直接手段是将内侧脚直接固定在鼻中隔尾侧端。突出度可被细微地调节和控制,并使鼻小柱回缩,但是这个技术应用范围有限。始终会有一些旋转度,因此最好用于较长的鼻子。而且,医生应警惕在穹隆部位出现扭曲变形。虽然内侧脚可被有力地固定在一个更头侧的位置,但外侧脚,可能还有穹隆部都会运动受限,因为它们是稳固地附着在上外侧软骨、梨状孔和/或鼻中隔前角处的。在穹隆处可能出现弯曲,除非这些附着处被分离松解。如果用开放式入路,这一扭曲变形就很容易发现并立即处理。显然,医生可以改变鼻中隔上内侧脚缝合处来改变突出度。还可以改变骑跨或重叠的量从而改变旋转度。内侧脚实际上没有骑跨在鼻中隔上,而是内侧脚头侧和鼻中隔刚好接触,可能不会象固定的那么稳固。

更普遍的方法是不将鼻尖拉向鼻中隔,而是将鼻中隔延伸到理想的鼻尖位置。我一开始把这些移植物类型称为延伸撑开移植物,但Byrd使用的术语“鼻中隔延伸移植物”可能更合适,因为鼻中隔延伸移植物在结构上比撑开移植物大得多,而且可以被摆放在许多地方,不仅是沿鼻中隔背侧。鼻中隔强度传递到鼻尖上,提供有力的三维控制。当然,移植物需要有足够的大小和硬度来完成所需的任务。

一个鼻中隔延伸移植物可以有效地增加突出度,减少旋转度,将一个偏曲的钩形鼻尖推到中线处,并同时发挥撑开移植物的功能。

手术技巧

内侧脚骑跨在鼻中隔尾侧端,最适于那些需要同时增加鼻尖突出度和旋转度的病人。它对鼻小柱下垂也非常有用。有时,鼻中隔尾侧端可能仍需要修剪。用从上方的外入路方法,广泛游离鼻中隔两侧的粘膜软骨膜,切断内侧脚之间的纤维组织。然后将内侧脚固定在鼻中隔尾侧端并缝合在适当的位置。如果固定引起了穹隆的扭曲变形或需要更进一步地旋转,就需要做软骨间切口将外侧脚从上外侧附着处游离释放。如因此旋转出现外侧脚凸起,特别是外侧脚头侧方向时,必需将它们在外侧切断,使之重叠。没有必要去修剪鼻中隔上方粘膜软骨膜使之重新覆盖,仅用4-0普通肠线多次贯穿鼻中隔使之重新贴合即可。

用闭合式入路时,做一个全贯穿切口。大部分膜性鼻中隔被切除。用逆行方式分离内侧脚,然后跨骑在鼻中隔尾侧端上方。用闭合式方法缝合更困难,但医生可以更容易看到鼻尖突出和旋转的即刻效果。因为外覆切口,用闭合式入路时最好能用可吸收缝线或细的永久缝线。Pastorek3曾描述过经闭合式入路将内侧脚附着在鼻中隔上的方法。有时候,他发现必须要逆行切断内侧脚,以避免穹隆扭曲。穹隆扭曲或弯折的原因是内侧脚严重的头侧错位,而同时外侧脚仍然是固定的。经开放式入路可看到中间脚和内侧脚之间形成的过大角度,其参与到鼻小柱下垂中。医生可在固定到鼻中隔尾侧端之前,对此角进行80%到90%头侧划开或多个相邻的部分划开,以减少下外侧软骨复合体的内部张力。取代部分划分的另一个可考虑的手段是将其部分固定在鼻中隔上,同时修剪内侧脚尾侧。最后可能最适合的一个办法是切除中间脚较长的一部分。

用开放式入路更容易放置鼻中隔延伸移植物。Byrd等人2曾细致描述过此技术。移植物的位置决定了它是否为撑开型,板条型,或直接的鼻中隔延伸型。前者适用于加宽中间鼻拱或矫正内鼻阀功能障碍。在选择移植物方向时还应考虑到阻力的方向。

P503中每一个插图上,指出了软组织阻力方向(黑色箭头)。撑开移植物的位置对延长或反旋鼻子很理想,但对增加鼻尖突出度来讲又是一个机械的不利因素。对于增加鼻尖突出度,用移植物或移植物放得更垂直于鼻背时,出现过于旋转或折断的情况较少。如将此垂直移植物的另一个末端放在鼻棘骨上能获得更稳固的支撑。但是这一操作并不是绝对必要的,因为软骨的大小和硬度足以产生较好的鼻尖支撑,甚至是在撑开移植物位置上。方向选择的基础为,第一,是否还需要撑开移植物;第二,对于移植物应用的特殊目标是否还需机械的有利因素。撑开移植物通常不会延伸鼻中隔前角。当它们在这一部位存在时,同此应用一样,可能在鼻中隔那侧导致鼻尖上区凸出。这个可能直到肿胀消散前都不明显。注意这些比撑开移植物大的多。Byrd描述他的移植物大部分宽为5-6mm,常为板条型,也放在鼻中隔对侧。Gruber4描述他的首选移植物大小为宽1厘米,沿鼻背缝合以延长鼻长度。他又补充说移植物应测试硬度,软的一端靠鼻中隔缝合加固。
移植物方向基于是否撑开移植物的作用是必需的,以及移植物应用带来的机械效益。
因为硬度是关键,应始终采集与四边形软骨延续的筛骨垂直板。一个出色的鼻中隔延伸可能是整个骨长度的三分之一到一半。贯穿软骨行定位缝合,让骨提供硬度。即使是近端小的骨延伸也会增加长度,并且随着粘软骨膜瓣下方疤痕化从而阻挡旋转。用骨来延长可留下更多软骨用于别的地方。旋转一个18号针头来形成小洞,这样即使是骨面也能被固定到鼻中隔上。注意鼻中隔延伸近端任何的长度增加,一定要警惕同侧不要出现气道阻塞。
骨可增加鼻中隔延伸移植物的长度和/或强度,二者都意味着起到加固作用。
固定鼻中隔延伸移植物之前,医生应始终用镊子夹紧鼻中隔前角并向后推。如硬度不足,必须判断原因。鼻中隔前角后方可能需要被缝合固定到鼻棘,或尾侧的支撑不牢固。下一个可通过实际上用软骨加强支撑或确定鼻中隔延伸移植物方向来处理,这样它可覆盖在尾侧的支撑和犁骨或上颌骨支点上。将鼻尖复合体缝合到鼻中隔延伸移植物上后,应评价最后的软组织负载的鼻尖突出度和旋转度。临时缝合关闭鼻小柱切口。也许有必要放一个盖板Peck型移植物或盾形移植物。如果这些移植物突出超过穹隆上方2mm,必需要另外一个相邻的盖板移植物以柔和从移植物到下外侧软骨的台阶。
对于偏离中线的鼻尖,移植物通常被放入板条形位置中,并且必须要特别硬。利用鼻中隔的侧面和移植物自然弯曲来获得最大的改善。术前注意到任何的尾侧鼻中隔偏曲十分重要,因为那时最容易发现。仔细检查正面和基底面观,不要忽略内侧脚踏板细微的向外侧错位。处理鼻尖偏右或偏左要求靠在鼻中隔上移植物的硬度。移植物被重叠缝合在鼻中隔,医生要求鼻尖偏向目标的一侧。应不忘在鼻中隔延长移植物之前,将鼻中隔尾侧端移到中线。在鼻中隔背侧划痕,然后将鼻中隔缝合到一个或另一个上外侧软骨上,把它扳过来。
采集的软骨经常是弯曲的,这也对鼻中隔延伸有好处。对侧外侧脚可能阻挡鼻尖向中线定位或随着这个移动向外弯曲。应考虑外侧分开和重叠。如果鼻尖已在中线处,鼻中隔侧面和自然弯曲的软骨叠加也应中立。
鼻小柱回缩也可用板条形移植处理,可根据要求向下推内侧脚。放置更垂直于鼻背的板条形移植物,最好被放到当病人微笑时,固定鼻尖对抗下垂的位置上。
鼻中隔软骨是可选择的移植物材料,如有可能和骨一起采集。对于移植物缺乏的病人最好在设计撑开移植物(或移植物)将重叠的部位留下少一些的鼻背支撑。耳廓和肋软骨较远,是移植物材料的第二选择。耳廓软骨经常太软,它可参与鼻尖支撑,但不能代替鼻中隔软骨的控制。肋软骨硬度充分,但缝合到内侧脚之间时十分脆。但是,它的曲度对鼻尖偏斜有好处。在鼻中隔软骨有限的情况下,应考虑将一个小的软骨片端-端用“8”字永久缝合到鼻中隔尾侧端。尤其是如果这个移植物还可以被搁在犁骨上时,把内侧脚固定在它上面肯定能比用鼻小柱支撑更稳固。

 

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